“行医有斟酌，下药依《本草》。

死的医不活，活的医死了。”

这是《窦娥冤》中赛卢医的上场诗。卢医即扁鹊，传说他“家于卢国（春秋时齐国的子国，今属山东济南），因名之曰卢医”。在元代语境中，赛卢医非“超扁鹊”，而是“与扁鹊差不多”。在剧中，赛卢医不仅医术差，且人格卑污，为赖20两银子的债，竟想用绳勒死债主蔡婆，且给坏人张驴儿提供毒药。

史料称，关汉卿曾任“太医院尹”，但元代无此官，或“太医院户”之误，即关汉卿出身医户，熟悉行内事。

在元杂剧《摩合罗》《救孝子》《碧桃花》中，都有赛卢医。《救孝子》中赛卢医上场诗是：“我是赛卢医，行止十分低，常拐人家妇，冷铺里作夫妻”。《摩合罗》中赛卢医上场念白是：“自家李文道便是，开个生药铺，人顺口都叫我赛卢医。”《碧桃花》中赛卢医则自称：“我做太医（元代尊称医生为太医，未必是御医）手段高，《难经》《脉诀》尽曾学，整整十年中间，医不得一个病人好，拚则兵马司中去坐牢。”

赛卢医之外，还有“糊突虫”（元杂剧《降桑椹》），给富豪诊病时，“他有一分病，俺说做十分病。有十分病，说做百分病。到那里胡针乱灸，与他服药吃。若是好了，俺两个多多的问他要东西钱钞；猛可里死了，背着药包，望外就跑”。

元代是中医史上的黄金期，一扫宋代医学陈陈相因、只论“伤寒风冷”的旧格局，医生的社会地位空前提高，且是儒医定型期，为何元杂剧中医生的形象如此不堪？

艺术是现实的一面镜子，元杂剧忠实地再现了当时“庸医泛滥”的窘况。

明刻本《感天动地窦娥冤》绣像

分不清儒学与医学

“自昔帝王勃兴，虽星历医卜方术异能之士，莫不过绝于人，类非后来所及，盖天运也。”在《元史》中，这样总结道。

中原自古以文明自豪，士大夫无法解释蒙元为何成功，因而提出，元朝善用“星历医卜方术异能之士”，实天运所归。

元朝确实很重视技术，尤重医学。

散曲大家张养浩曾说：“我元以好生有天下，世祖皇帝招太医院视三品，寻登二品，无所于统。为其学者，不揉诸民而殊其籍；又例儒学官置提举、教授、正、录、教谕，俾理其户而训迪其生徒。岁上能者，不于铨曹于太医院听差，其上而官之。”

唐代太医署仅正五品，金代也是正五品，乃至后来明清，都是正五品。元朝一开始便三品，又升为二品，高于历代。在太医院，采取儒学教育方式，设不同教师职位，学生毕业后不经吏部铨选，可直接在太医院上岗，进而当官。

蒙元初期，统治者搞不清儒学与医学的区别。宪宗（蒙哥）时，名臣高智耀入见，力劝重用儒士，免徭役，释已成驱口（奴隶）的儒士。宪宗却发懵懂之问：“儒家何如巫医？”高智耀回复说：“儒以纲常治天下，岂方技所得比？”宪宗说：“善。前此未有以是告朕者。”

可见，宪宗过去一直把儒家当成了医学。

儒生多以医上位

元朝统治者有这种误会不奇怪，因早期被重用的儒生多以医上位。

据学者周剑在《元代医人社会地位研究》中钩沉，早期较著名的儒医是郑景贤，得窝阔台赏识，多次随其出征，耶律楚材称赞他：“脱身医隐君谋妙，委迹儒冠我计疏。”指出郑景贤曾参赞军机。

窝阔台灭金时，欲屠汴京，郑景贤力谏乃免，“所全无虑数十万人”。窝阔台一度想让郑当中书令，总领百官。中书令是最高行政官员，与枢密院（掌军事）、御史台（掌监察权）并列，一般由太子兼任。不过，中书令下有左右宰相（元朝以右为尊），实际掌权的是右宰相，中书令多属虚衔。

在郑景贤推荐下，耶律楚材受重用。耶律楚材精通医术和占卜，得忽必烈信任。忽必烈身边还有另一位儒医许国祯，征云南时，许国祯追随谋划。

至于蒙哥身边，也有儒医颜天翼。未登基前，蒙哥“素闻其名，因来朝奏请与俱还”。登基后，“日侍左右，凡有事于诸神、降香、岳渎，辄使代行。”颜天翼性谨慎，皇帝“问天下利疚，知无不言；问以国政，则谢不能”。

理学名臣窦默也因医入仕，窦默善针灸，传给女婿刘执中，刘后来也当上少中大夫（从三品）。此外还有韩公麟、汪斌等。

不仅能当文官，元朝医生还能当武将。刘哈喇八都鲁，汉人，出身世医之家，以军医身份参加征讨昔里吉之战，卒因军功，官至御史中丞。

儒医有了发挥空间

元代医生厉害，由二元管理体制决定。

蒙元高官出身二途：一是那彦，即部落贵族；二是怯薛，又称“大根脚”，即亲兵，多由贵族子弟充任。那彦似诸侯，皇帝有圣旨，那彦有“令旨”。在税收上，民户交给皇帝“两户丝”，即每户半斤，交给那彦“五户丝”，即每户0.2斤。正税之外，皇帝与那彦都可随意加税。

为控制那彦，皇帝每年赐予巨资，元成宗时，中央一半收入都给了诸王贵族，为扩大财源，只好滥发纸币，致物价飞腾。为防民变，不得不再多给贵族财物，形成恶性循环。而皇帝想办事，只能靠“大根脚”和近臣，怯薛人数少，所以儒医也有发挥空间。

在古代，从医颇受歧视。魏晋时期葛洪是名医，却“夜辄写书诵习，以儒学知名”。唐代孙思邈有文名，魏征奉诏修史，多次拜访孙。只因当过医生，史籍将孙思邈列入方技，不入儒林。孙思邈说：“朝野士庶咸耻医术之名，多教子弟诵短文，构小策，以求出身之道。”宋代朱熹也感慨道：“思邈为唐名进士，因知医贬为技流，惜哉！”

唐代还有一恶习，即杀医。868年，同昌公主病逝，唐懿宗杀医生及其亲属300余人，连宰相都罢免了。

宋代禁杀医，但严防医生干政。儒医自宋代走上历史舞台，但日本史家冈西为人在《宋以前医籍考》中收录106部医书，多是泛泛而论的理论著作，乏“妇科”“外科”“喉科”等专科。

直到元代，儒医才真正走向实践。

没有科举 儒不如医

为什么元代儒医能脚踏实地？因为元代儒生无发展空间，转去行医。

元代采取“诸色户计”制度，此词唐代已有，元代正式推行，即将民户分为军户、站户（负责驿站接待）、匠户、屯田户、打捕户、灶户、矿户、儒户、僧户、道户等几十种，子承父业，不得更改，不得移动，有专人负责（僧户、道户除外）。

“诸色户计”是从军事组织中发展出来的管理方式。不同户的税收不同，医户较优惠。除“两户丝”“五户丝”外，每年另交3两包银，以纸钞支付。如是医学教授，丝银皆免。

儒生上位，只能靠科举。耶律楚材曾建议“用儒术选士”“其中选者，复其赋役，令与各处长官同署公事”，但这类考试很快停止。忽必烈和他的太子真金赞成恢复科举，却一直没执行。

忽必烈可能是对宋代因读书人过多，造成社会危机，有所顾虑。宋代重文教，出现了大量乡村知识分子，学者贾志扬推算，宋代可参加科举的男性占20%，其中3.2%的人每年参加乡试，造成巨大社会浪费。

苏辙曾在《上皇帝书》中批评说：“凡今农工商贾之家，未有不舍其旧而为士者也。为士者日多，然而天下益以不治。举今世所谓居家不事生产，仰不养父母，俯不恤妻子，浮游四方，侵扰州县，造作诽谤者，农工商贾不与也。”

没有科举，儒不如医。元代有“一官二吏三僧四道五医六工七猎八民九儒十丐”之说，医排在第五，儒排在第九。

当官容易开始钻空子

元仁宗时，正式恢复科举，但终元之世，总共只有16次科举，收进士1139人，相当于同时期官员的4%左右，且“由进士入官者仅百之一”。

科举之外，儒生还可以经地方推荐，去当吏。元代有“岁贡儒吏”制度，据学者萧启庆统计，地方平均每年向中央举荐119.66名儒、109.67名吏，但从吏到九品流官，一般需210个月。且“官无封建，吏有封建”，吏之间形成了复杂的关系网，儒生不易突围。

相比之下，从医入官更容易，元代不歧视医生，在修《宋史》中便明确提出：“人而无恒，不可以作巫医。汉严君平、唐孙思邈、吕才，言皆近道，孰得而少（轻视）之哉？”

元代著名儒医有李杲、罗天益、李纲、白珪、滑寿、朱震亨（即朱丹溪）、萨德弥实等，精通医术，且人格高尚。可儒生钻空子，社会闲杂人等也会跟着钻。人人以行医为上位、发财的捷径，局面必然混乱。

元代有医生科举，“试不中的，不得行医”，要求不可谓不严，可培养医生的方式落后。据学者梁其姿统计，史料记录的405名元医中，282人出自家学，77人拜师，29人自学，11人是“家学+拜师”，5人是“自学+拜师”，出身官立学堂的仅1人。

此外，医户包银在太医院系统内收取，太医院在各地设管理者，组织医户每逢朔日和望日拜三皇庙（定伏羲氏、神农氏、轩辕氏为初祖，始于元），探讨医术，并缴包银。可太医院无执法能力，管不住江湖游医。

“庸医猛于苛政也”

元至大四年（1311年），刑部呈文：“比年来，一等庸医不通《难》《素》，不谙脉理，至如药物君臣佐使之分，丸散生熟炼之制，既无师傅，讵能自晓。或日录野方，风闻谬论，辄于市肆，大扁‘儒医’，以至闾阎细民，不幸遭疾……似此致伤人命，不可缕数。”

据任冰心在《元代“庸医泛滥”之历史解读》中统计：金元四大名医之一的朱震亨，5位亲人死于庸医之手；医学教授李君之父被庸医治死；《抱一翁传》中，记庸医案例12个，《沧州翁传》中13个，《撄宁生传》中15个……

百姓受害，贵族也难免。至元七年（1270年），元帅也速歹儿的夫人因医生针灸失误而死。元世祖忽必烈以下，9任元朝皇帝均短寿，平均寿命仅26.9岁，平均在位时间仅2.9年，与医术差应有一定关系。

医生水平低，假药还多，元至元五年（1268年），太医院奏：“开张药铺之家，内有不畏公法者，往往将有毒药物如乌头、巴豆、砒霜之类，寻常发卖与人，其间或有非违，致伤人命。”

元政府多次下令：“不通医术，制合伪药，于市井货卖者，禁之。”“禁止非行医之人自制药并于街市售卖。”可老百姓缺乏医学知识，时人王恽说：“今民间庸医及僧道等人，妄行针药。民愚无知，一旦委命于手，至有父杀于前，子夭于后，终不觉悟。是庸医猛于苛政也。”

问题关键在于，二元管理体制造成政出多门，随着“诸色户计”崩溃，社会陷入无序，元朝气数已尽。明明是医学发展的黄金时代，却搞成历史上庸医最泛滥的时代，令人唏嘘。（作者 黄逸）

关键词： 耶律楚材 管理体制